CASO CLINICO

2009-09-06T07:48:00.000-07:00

HUSVP Hospital Universitario San Vicente de Paul

Facultad de Odontología

Universidad de Antioquia

Caso Clinico preparado por Dres.:

Gloria Flórez Moreno - William Rodríguez Cano: Residentes de segundo y tercer año de la Especialización Clínica en Ortodoncia

ASESORES:

Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dr. Julio Hoyos, Sicólogo

Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo

Mariano Garcés, Sicólogo Practicante

IDENTIFICACION

Fecha de nacimiento: 28 diciembre de 1953

Edad: 55 años

Sexo: Femenino

Procedencia: Medellín (Antioquia)

Ocupación: jubilada

2. MOTIVO DE CONSULTA

17-08-04 Inicial: “porque me mandaron para unos cambios en los dientes, para colocarme una prótesis y para un problema de encías.”

Actual: “Vine para continuar tratamiento protésico-ortodóncico-quirúrgico y me arreglaran la mordida”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Paciente asintomática, Relata que no presenta problemas asociados a su condición dental ni sicológicos ni funcionales pero manifiesta querer mejorar su componente dental a nivel estético.

4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

MÉDICOS

Quirúrgicos (+), Farmacológicos (+).

Rinitis alérgica, sin control medicamentoso. Toma clorfeniramina (4mg) a necesidad, para controlar alergia en mejillas. Amigdalectomía en la niñez. Le realizaron cirugía para enuclear quiste pretiroideo, el resultado histológico fue ganglio normal. Cirugía en nariz por trauma, con evolución satisfactoria.

ODONTOLÓGICOS

La paciente ha recibido tratamientos de prevención, promoción, operatoria, endodoncia, periodoncia, exodoncia, prótesis, cirugía oral menor y ortodoncia (Dx inicial: “clase II, división 2 por retrognatismo mandibular y ligera protrusión maxilar”, rotación mandibular horaria, incisivos superiores retroinclinados, protruidos, apiñamiento, incisicos inferiores con ligera retroinclinación (2º), además de desplazamiento de líneas medias dentarias, arcos dentarios triangulares, ausencia de acople anterior y posterior).

Hábitos de higiene oral: Cepillado 3 veces al día, seda dental con enhebrador y cepillo interproximal. No utiliza enjuagues bucales. Última visita de limpieza fue en diciembre de 2008.

5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: accidente cerebrovascular. Papá: fallecido por Ca broncogénico.

Varias hermanas han recibido tratamiento ortodóncico.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive en el Poblado, con una hermana, en casa propia estrato 5. Ambas comparten los gastos, no tiene personas a cargo. Es jubilada del ISS y cuenta con los recursos para su tratamiento.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente de buen aspecto general, contextura media, ubicada en las tres esferas, responde coherentemente al interrogatorio. Presenta cicatriz lineal horizontal de 8cm en base de cuello, por enucleación de quiste pretiroideo. Tipo corporal ectomorfo. En la posición corporal de reposo hay coincidencia de la línea media facial con la línea media corporal. Talla: 1.65mt Peso: 62Kg

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez blanca, hidratada y afebril al tacto. . Cráneo braquicefálico y cara leptoprosópica.

Altura facial anteroinferior aumentada (10mm).

Índice craneal: = 83%

Índice facial parcial: = 102%

8.1. ANÁLISIS FRONTAL

Simetría: presenta simetría facial vertical y horizontal.

Orejas: medianas, de inserción en tercio medio, de igual proyección, angulo cefaloconchal en normalidad, hélix y antihelix bien definidos.

Ojos: ovalados, medianos. Plano bipupilar nivelado.

Nariz: Base nasal normal con la distancia intercantal, con puente normal, punta nasal mal definida y con mal soporte.

Tercio medio de cara: Regiones malar e infraorbitaria normales y paranasal prominente.

Labios: textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural nivelado.

Sonrisa: papilar en el lado izquierdo y gingival al lado derecho. Comisuras niveladas, línea de la sonrisa plana. Plano oclusal: superior paralelo a la línea bipupilar, el inferior invertido.

Mentón: ovalado, hipertonicidad y centrado con respecto a la línea media facial.

8.2. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: convexo.

Tipo facial: ortognático.

Frente: inclinada, recta.

Ángulo frontonasal: obtuso.

Nariz: perfil nasal ligeramente convexo, por giba osteocartilaginosa. Punta nasal mal definida. Columnela sumergida.

Ángulo nasolabial: recto.

Tercio medio de cara: Región malar e infraorbitaria normales y paranasal prominente.

Labios: competentes en reposo. Retroquelia superior respecto a línea E.

Surco labiomental: profundo.

Mentón: normal.

Distancia mentón-cuello: 38mm.

Lipodistrofia: grado III

9. ANÁLISIS FUNCIONAL

Respiración: mixta con predominio nasal.

Fonación: normal.

Deglución: madura.

Masticación: bilateral en premolares por falta de molares inferiores.

Hábitos: ninguno.

10. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

10.1. ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR

Apertura máxima: 45 mm. Asintomática.

Patrón de apertura: desvía leve a la izquierda al final de la apertura, con retorno al centro.

Patrón de cierre: retorna recto.

Crepitación en ATM izquierda, al final de la apertura. No hay brincos.

Palpación muscular no dolorosa.

10.2. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES

Se observa cicatriz lineal de 8mm sobre encía por vestibular del 13 y 14. Todos los tejidos blandos se encuentran de color, forma y textura normal.

Lengua: Color, tamaño, forma y movilidad normales.

Frenillo: normales.

Orofaringe: amígdalas grado 0 (se realizo amigdalectomia), pilares palatinos posteriores proyectados a la orofaringe (Mallampati grado II), úvula grado II.

Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.

10.4. TEJIDOS PERIODONTALES

Biotipo periodontal grueso. Presencia de placa blanda y placa calcificada (poca).

Se observan retracciones gingivales en vestibular de 23, 16, 22 de 1mm; en lingual de 42 de 3mm. Coloración grisácea en porción más coronal de la encía marginal de 12, 21, 24. Profundidades sondeables: 4mm en: M12 y 24, DL24, ML21, L22, ML15; de 5mm en: D21, D24, ML25 y 26; de 6mm en: D16, DL21. Sangrado: 45 y en los sitios con aumento de medida sondeable. Edema y eritema marginal y papilar localizado.

Rebordes edéntulos en inferiores con pérdida de altura y espesor.

10.4. TEJIDOS DENTARIOS

Fórmula dentaria:

X X 16 15 X 13 12 11 21 22 23 24 25 X X X

X X 45 44 43 42 41 31 32 33 34 X X X l

Presenta en total 19 dientes permanentes en boca con gran pérdida de la estructura dentaria. En superiores tiene tramo protésico en acrílico de 16 a 22, con póntico en el 14. El 23 y 24 están con provisionales individuales. En inferiores 34 y 45 están provisionalizados con poca definición de la anatomía, altura por debajo del plano oclusal, gran desgaste oclusal. El 45 presenta desadaptación marginal del provisional y exposición de estructura metálica en oclusal. Los provisionales superiores están pigmentados, deslustrados, con algunas desadaptaciones. Entre 21 y 11 falta espacio para la papila. Presenta aparatología tipo Roth en los inferiores, con arco de nitinol de 0.016 x 0.022 y ligadura elástica. Ausencia clínica de 17, 18, 26, 27, 28, 35, 36, 37, 38, 46, 47 y 48. El 42 tiene mayor grosor VL, debido a la extrusión que le realizaron para nivelar borbe oclusal. Se observa amalgama en MODL44, resinas en VDLI33 en buen estado y resina MOD25 infracontorneada. Facetas de desgaste en el borde incisal de los anteroinferiores.

10.5. OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR:

Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo.

Rotaciones: 13MV, 24VD y 25LM (en temporales).

Desplazamientos: 13V, 14V, 15V, 16V.

Rebordes marginales nivelados.

Hemiarco derecho más ancho transversalmente que el izquierdo.

Cúspides linguales de 14 y 15 más largas que las vestibulares, cíngulo del 13 muy alto (2/3).

ARCO INFERIOR:

Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente.

Rotaciones: 33ML, 44MV, 45DV.

Inclinaciones: 44M.

Desplazamientos: 45V

Extrusión de 41, 42, 33. Intrusión: 44, 45.

Desgastes del acrílico en oclusal de 45 y 34.

Desnivel rebordes marginales: 32-33, 42-43, 43-44, 44-45.

PLANO TRANSVERSAL

Línea media dentaria superior desviada 1mm al lado izquierdo respecto a la facial; la línea media dentaria inferior está desviada 1mm a la izquierda respecto a la superior.

Falta acople transversal en caninos y premolares asociado a la distoclusión.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal: 10mm entre L11/V41.

PLANO VERTICAL

Sobremordida vertical: 58% (11/41) (5/8.5mm).

Mordida profunda.

Curva de Spee no determinable

10.6. OCLUSIÓN DINÁMICA

Lateralidad derecha: Lado de trabajo: inicial 15/44 y final 14, 15/43, 44. Lado de balance: No hay contactos.

Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: 23/32-33. Lado de balance: No hay contactos.

Protrusión: Contactos entre 14/44 y 23/33. No alcanza el borde a borde.

Protrusión máxima: 7mm

La paciente presenta mucha inestabilidad oclusal por la falta de soporte posterior y guía anterior, presentando diversas posiciones de mordida a diferente posición enteroposterior.

11. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

11.1. ANÁLISIS DE ESPACIO

ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON ANTERIOR: 75.6% nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 1.1 mm aproximadamente.

Indica dientes mandibulares de tamaño pequeño, excepto el central que es promedio. Para los superiores indica dientes anteriores de tamaño promedio y posteriores pequeños, excepto el 24 que es grande.

ANÁLISIS DE ESPACIO TOTAL

Como faltan tantos dientes y el arco superior está provisionalizado, no considero que sea conducente realizar el análisis de espacio basado en perímetros y tamaños dentarios. Lo pertinente es realizar una predeterminación protésica.

11.2. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Tipo de dentición: Permanente, 19 dientes.

Convergencia radicular entre: 12/13, 21/22, 31/32.

Divergencia radicular entre: 13/15, 11/12, 22/23, 33/34, 33/32, 44/45.

Relación corona raíz:

1:2 en 33.

1:1.5 en 31, 32, 41, 42, 45.

1:1 en 15, 13, 11, 21, 23, 24, 25, 34, 44.

1.5:1 en 16, 12, 22.

Maxilar superior: Trabeculado óseo basal y alveolar normal, pero con pérdida de altura en todas las crestas óseas. El tabique nasal se observa recto, cornetes asimétricos, senos maxilares permeables y neumatizados, considerable cercanía del piso del seno izquierdo a la cortical del maxilar, con velamiento de la parte más distal.

Maxilar inferior: Trabeculado óseo basal y alveolar normal, pero con pérdida de altura en todas las crestas óseas. Pérdida completa del hueso alveolar en los rebordes edéntulos. Los cóndilos presentan disminución de la cortical anterior, forma irregular, asimetría entre ambos. El izquierdo presenta adelgazamiento del cuello, zona anterior con socavado.

Otras observaciones: predominio transversal derecho. En altura están iguales ambos lados.

RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Imágenes y Especialistas 20 -08-2009)

En la radiografía posteroanterior se observa predominio buena simetría de medidas transversales y verticales, mentón ligeramente desviado a la izquierda, pero esto no es detectable clínicamente por el espesor de los tejidos blandos. La línea media superior e inferior presentan leve desviación a la izquierda (1mm y 2 mm, respectivamente) lo cual se corresponde con la clínica.

Según el análisis de Ricketts, la paciente tiene adecuada relación maxilo-mandibular, aunque para los promedios ambas medidas se encuentran disminuidas.

Base de cráneo: Base anterior disminuida y posterior dentro del tamaño promedio, ángulo SN-FH aumentado lo que indica una inclinación coronal del plano. El ángulo SN-Ar se encuentra normal, por lo que no afecta la localización de la mandíbula.

Maxilar superior: se encuentra en posición adelantada y con disminución del tamaño. En cuanto a la posición vertical el plano palatal tiene posición coronal. La altura posterior y anterior están disminuidas.

Maxilar inferior: Tamaño y posición anteroposterior adecuados. Si se corrigiera la posición de N nos daría retroposicionado. En sentido vertical las medidas están dentro del rango. El ángulo articular está aumentado posicionando atrás la mandíbula. Hay tendencia a rotación horaria por aumento del ángulo goniaco inferior, aunque el goniaco superior está disminuido compensando la posición mandibular.

Norma compuesta de McNamara: indica una relación estructural clase III por un maxilar pequeño para el tamaño de la mandíbula y altura anteroinferior aumentada.

Relación intermaxilar: se presenta aumento en todos los parámetros, indicando una relación clase II esquelética.

Relación vertical: la relación de Jarabak entre la altura facial posterior y anterior indica un valor dentro de la media, o sea que hay balance en al crecimiento anterior y posterior completo, aunque la relación proporcional entre la AFS y la AFI se encuentra alterada por el incremento anteroinferior, lo que confirma la falta de proporcionalidad entre los tercios faciales verticales.

Eje facial disminuido y eje Y aumentado, lo que indica un mayor crecimiento vertical anterior mandibular.

Relación dentoalveolar: ángulo interincisal mayor que se debe a la leve retroposición se los superiores, la inclinación con PP no es diciente por la inclinación coronal de éste. Posición vertical de incisivos y primeros molares superiores normal. Adecuada posición de incisivos inferiores respecto al PM. El incisivo superior está en relación anterior con respecto al perfil de los maxilares.

Tejidos blandos: se observa disminución en el grosor del labio superior, surco mentolabial profundo, aumento en el espesor del mentón. El análisis de Legan y Burstone indican un perfil recto. Pero aparentemente hay retrusión mandibular y protrusión maxilar por la posición inclinada de SN y por lo tanto de la línea HP, lo que desaparece al hacer 4° de corrección en SN, esto está más acorde con el tipo fácil ortognático de la paciente. Cuello corto. Labios competentes y el inferior bien posicionado.

12. LISTADO DE HALLAZGOS

Problema

PLANO TRANSVERSAL FACIAL:

-Base nasal más amplia que distancia intercantal.

-Tabique desviado a la derecha.

- Región paranasal prominente

-Labio superior delgado

-Sonrisa papilar en el lado izquierdo y gingival al lado derecho.

-Hipertonicidad del mentón.

PLANO TRANSVERSAL DENTAL:

-Plano oclusal invertido.

-Arcos asimétricos sagital y transversalmente

-Rotaciones: 13MV, 24VD y 25LM, 33ML, 44MV, 45DV.

-Distancia intercanina superior: 33, inferior 24mm

-Línea media dentaria superior desviada 1mm a la izquierda respecto a la facial; la línea media dentaria inferior está desviada 1 mm a la izquierda respecto a la superior.

-Relación diente a dos dientes.

-Convergencia radicular entre: 12/13, 21/22, 31/32.

-Divergencia radicular entre: 13/15, 11/12, 22/23, 33/34, 33/32, 44/45.

PLANO TRANSVERSAL ESQUELÉTICO:

-Paladar profundo.

-Predominio transversal derecho.

-Trabeculado óseo basal y alveolar normal, pero con pérdida de altura en todas las crestas óseas. Tabique recto, cornetes asimétricos, senos maxilares permeables y neumatizados, considerable cercanía del piso del seno izquierdo a la cortical del maxilar, con velamiento de la parte más distal.

- Pérdida completa del hueso alveolar en los rebordes edéntulos.

-Los cóndilos presentan

disminución de la cortical anterior, forma irregular, asimetría entre ambos. El izquierdo presenta adelgazamiento del cuello, zona anterior con socavado

PLANO SAGITAL FACIAL:

-Perfil convexo. -Tipo facial ortognático

- Perfil nasal convexo

-Región paranasal prominente.

-Retroquelia superior y disminución del grosor.

-Surco mentolabial profundo.

-Mentón con aumento de espesor.

-Protrusión maxilar.

PLANO SAGITAL DENTAL:

-Clase II canina derecha e izquierda.

-Sobremordida horizontal: 10 mm entre L11/V41.
-retroposición de los incisivos superiores.

-Protrusión de incisivos superiores.

PLANO SAGITAL ESQUELETICO:

-Perfil convexo.

-Maxilar protruido y con micrognasia.

-Tamaño y posición mandibular anteroposterior adecuados.

-Relación clase II esquelética.

PLANO VERTICAL ESQUELETICO:

-Leptoprosópica.

-Altura facial anterior aumentada.

PLANO VERTICAL DENTAL:

-Sobremordida vertical: 58% (11/41)

-Desnivel rebordes marginales: 32-33, 42-43, 43-44, 44-45.

-Extrusión de 41, 42, 33. Intrusión: 44, 45.

-Relación corona raíz: 1:2 en 33

1:1.5 en 31, 32, 41, 42, 45

1:1 en 15, 13, 11, 21, 23, 24, 25, 34, 44

1.5:1 en 16, 12, 22

PLANO VERTICAL ESQUELETICO:

-Altura facial anterior aumentada.

-Base anterior de cráneo disminuida y posterior de tamaño promedio, con inclinación coronal.

-Maxilar con altura anterior y posterior disminuidas. PP inclinado coronalmente.

-Mandíbula: Rotación horaria.

-Mayor crecimiento vertical mandibular.

OTROS:

Rinitis alérgica

Masticación con premolares.

Crepitación en ATM izquierda.

Cicatriz lineal de 8mm sobre encía y mucosa vestibular del 13.

Rebordes edéntulos inferiores clase III, superiores clase II de Seibert.

Presencia de placa blanda y placa calcificada, retracciones gingivales, profundidades sondeables: 4mm en: M12 y 24, DL24, ML21, L22, ML15; de 5mm en: D21, D24, ML25 y 26; de 6mm en: D16, DL21. Sangrado: 45 y en los sitios con aumento de medida sondeable. Edema y eritema marginal y papilar localizado.

Resina MOD25 infracontorneada.

Facetas de desgaste en el borde incisal de los anteroinferiores y extrusion del 42.

Oclusión funcional: Lateralidad derecha: inicial 15/44 y final 14, 15/43, 44. Lateralidad izquierda: 23/32-33. Protrusión: Contactos entre 14/44 y 23/33. No alcanza el borde a borde. Protrusión máxima: 7mm.

FOTOGRAFIAS EXTRAORALES

2009-09-06T07:30:00.000-07:00

FOTOGRAFIAS INTRAORALES

2009-09-06T07:24:00.000-07:00

RADIOGRAFIAS EXTRAORALES

2006-07-20T16:04:00.000-07:00

Staff Cirugia Ortonatica 07 Sep 2009

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